Op 3 juli 2020 heeft de minister van VWS het wetsvoorstel bevorderen samenwerking en rechtmatige zorg ingediend bij de Tweede Kamer. Het wetsvoorstel regelt de gegevensuitwisseling tussen verschillende instanties in het zorgdomein in het kader van samenwerking op het gebied van de bestrijding van zorgfraude. In dit blog gaan we in op de implicaties van het wetsvoorstel voor de gemeentelijke aanpak van zorgfraude in het sociaal domein.

Aanleiding

Aanleiding voor het wetsvoorstel zijn de knelpunten in de gegevensuitwisseling tussen instanties bij signalen van zorgfraude. De samenwerking tussen instanties wordt bemoeilijkt doordat de huidige sectorale wetgeving onvoldoende wettelijke grondslagen biedt om persoonsgegevens uit te wisselen. Een wettelijke grondslag is vereist op grond van de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG).

Informatie over een mogelijke fraudeur is veelal versnipperd over verschillende partijen. Als gevolg daarvan heeft geen enkele instantie een compleet beeld van de frauderende partij en hebben instanties te kampen met een informatieachterstand.

Dit wetsvoorstel beoogt deze knelpunten voor de gegevensuitwisseling tussen instanties weg te nemen en bestaat uit drie onderdelen:

  • Het wetsvoorstel introduceert het Waarschuwingsregister zorgfraude.
  • Het voorstel regelt dat het Informatieknooppunt Zorgfraude (IKZ) signalen van zorgfraude kan verwerken.
  • Het voorstel zorgt ervoor dat het Inlichtingenbureau (IB) namens alle gemeenten de signalen verstrekt en weer ontvangt van het IKZ.

Deze onderdelen worden hierna besproken. Daarbij gaan we in op de implicaties voor gemeenten.

Het Waarschuwingsregister

Het eerste onderdeel van de wet introduceert de wettelijke grondslag voor een gezamenlijk systeem voor onderlinge uitwisseling van gegevens. Dit systeem wordt het Waarschuwingsregister zorgfraude (in het kort: het Waarschuwingsregister) genoemd. Via het Waarschuwingsregister kunnen gemeenten en ziektekostenverzekeraars (rechts)personen registreren waarvan de gerechtvaardigde overtuiging bestaat dat ze fraude hebben gepleegd. Op deze manier kunnen deze instanties elkaar voor deze partijen waarschuwen. In een bestaande relatie of bij het aangaan van een nieuwe relatie met een dergelijke partij kunnen dan risicobeperkende maatregelen worden getroffen.

Registratie in het Waarschuwingsregister is alleen mogelijk bij een gerechtvaardigde overtuiging dat sprake is van fraude. Daarvan is sprake wanneer voldoende bewijs van betrokkenheid bij fraude voorhanden is en sprake is van een vastgestelde gedraging die een zwaardere verdenking dan een redelijk vermoeden oplevert. Volgens de wetgever moet onder fraude worden verstaan: “opzettelijk misleidend handelen binnen het domein van de Zorgverzekeringswet, Wet langdurige zorg, Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 of Jeugdwet, met het oog op eigen of andermans gewin, voor zover het in de wet strafbaar gestelde feiten betreft.”

Wat betekent de introductie van een Waarschuwingsregister voor gemeenten?

Uitwisselen van gegevens

Ten eerste wordt het uitwisselen van gegevens over vermoedelijke fraudeurs met andere gemeenten en zorgverzekeraars gemakkelijker. Waar de Wet langdurige zorg, de zorgverzekeringswet, de Wet maatschappelijke ondersteuning en de Jeugdwet nu onvoldoende wettelijke grondslag bieden voor het uitwisselen van (strafrechtelijke) persoonsgegevens én gezondheidsgegevens ter bestrijding van fraude, voorziet dit wetsvoorstel daarin.

Protocol

Ten tweede is van belang dat registratie alleen mogelijk is als sprake is van een gerechtvaardigde overtuiging. Gemeenten en zorgverzekeraars worden in het wetsvoorstel verplicht een protocol op te stellen met objectiveerbare criteria wanneer sprake is van een gerechtvaardigde overtuiging en moeten dit protocol ter goedkeuring voorleggen aan de minister. De waarborgen die het protocol moet bevatten worden nader bepaald bij amvb.

Definitie zorgfraude

Verder is relevant dat het wetsvoorstel een definitie geeft van zorgfraude. Deze definitie kan door gemeenten worden overgenomen in toekomstige overeenkomsten met zorgaanbieders. Voorts is het voorstelbaar dat in een overeenkomst met een zorgaanbieder wordt opgenomen dat de gemeente het recht heeft om de overeenkomst te ontbinden indien er sprake is van een gerechtvaardigde overtuiging dat sprake is van zorgfraude. Voor de definitie van zorgfraude kan aansluiting worden gezocht bij de definitie in dit wetsvoorstel. Het bewijs zal dan moeten voldoen aan de criteria die daarvoor zijn opgenomen in het protocol.

Melding is geen bewijs van fraude

Voor gemeenten is verder goed om te beseffen dat de waarschuwing slechts zal inhouden dát ten aanzien van die partij binnen het domein van de registrerende instantie een gerechtvaardigde overtuiging van fraude in de zorg bestaat. Deze melding is op zichzelf dus geen bewijs van fraude op basis waarvan een gemeente handhavend kan optreden. Informatie over de aard en omvang van de fraude of de geconstateerde feiten en omstandigheden waaronder de fraude zich heeft voorgedaan mag niet worden verwerkt. Gemeenten of zorgverzekeraars die via het Waarschuwingsregister gewaarschuwd worden, zullen dus zelf nader onderzoek moeten doen naar een geregistreerde partij en zorgvuldig moeten bepalen welke beheersmaatregelen worden getroffen. Een waarschuwing in het Waarschuwingsregister kan voor de gemeente aanleiding zijn om overeenkomstig bestaande bevoegdheden te onderzoeken of ook in deze relatie sprake is van fraude.

Verwerkingsverantwoordelijke

Tot slot is van belang dat gemeenten de verwerkingsverantwoordelijken zijn voor persoonsgegevens die in het kader van de registratie in en raadpleging van het Waarschuwingsregister worden verwerkt. Bij amvb zal worden bepaald welke gegevens kunnen worden verwerkt. De persoon van wie gegevens worden verwerkt, moet daarover geïnformeerd worden, tenzij dit aan de bestrijding van fraude in de weg staat. Gemeenten zullen deze afweging moeten maken.

Het verwerken van signalen door het IKZ en de rol van het IB

Wettelijke grondslag

Het tweede onderdeel van het wetsvoorstel betreft een wettelijke grondslag voor het verstrekken van (persoons)gegevens aan het informatieknooppunt Zorgfraude (IKZ). Het IKZ is op dit moment een samenwerkingsverband van acht partijen in de zorgketen in samenwerking met het ministerie van VWS. Het IKZ ontvangt en onderzoekt signalen van fouten en/of fraude. Informatie waarover de aangesloten organisaties beschikken, wordt via het IKZ gedeeld. Bij het IKZ zijn aangesloten: het CIZ, gemeenten, de FIOD, de IGJ, de Inspectie SZW, de rijksbelastingdienst, de SVB, de Nza en ziektekostenverzekeraars.

Waar het IKZ nu een samenwerkingsverband is, wordt het IKZ een instelling (in de vorm van een Stichting) die door de Minister wordt aangewezen voor het uitvoeren van een wettelijke taak. Het IKZ moet de signalen die zij van betrokken instanties ontvangt verrijken door ze met andere noodzakelijke gegevens van betrokken instanties aan te vullen. Vervolgens verstrekt het IKZ het verrijkte signaal aan de geëigende instantie die daar gevolg aan kan geven door middel van nader onderzoek of handhavend optreden tegen de fraude.

Ook voorziet het wetsvoorstel in een wettelijke grondslag voor het verwerken van gegevens met als doel trends en ontwikkelingen met betrekking tot fraude in de zorg te signaleren en daarover beleidsinformatie en statistische informatie te ontwikkelen voor de minister en betrokken instanties. Naar aanleiding van het advies van de afdeling Advisering van de Raad van State heeft de wetgever in de wet verduidelijkt dat bij het verwerken van deze persoonsgegevens geen profilering mag plaatsvinden.

Wat betekent dit voor gemeenten?

Ten eerste is het niet langer nodig om deze gegevensverstrekking aan het IKZ te baseren op verwerkersconstructies of samenwerkingsverbanden, waarbij sprake is van gezamenlijke verwerkingsverantwoordelijkheid, zoals nu het geval is.

Ten tweede is van belang dat gemeenten in dit wetsvoorstel verplicht worden (binnen het kader van de AVG) signalen te verstrekken aan het IKZ. Het is aan de gemeente om te beoordelen of het bij het verstrekken van het signaal noodzakelijk is om persoonsgegevens te verstrekken.

Ten derde is voor gemeenten van belang dat het Inlichtingenbureau (IB) een knooppuntfunctie zal bekleden tussen gemeenten enerzijds en het IKZ anderzijds. Op die manier wordt voorkomen dat alle gemeenten een directe aansluiting op het IKZ dienen te realiseren. Het wetsvoorstel voorziet in een wettelijke grondslag voor de verwerking van persoonsgegeven door het IB. Het IB is voor de verwerking van de persoonsgegevens in dat kader de verwerkingsverantwoordelijke.

Tot slot zal het IKZ afzonderlijke signalen die betrekking hebben op dezelfde rechtspersoon bij elkaar brengen en verrijken met relevante (soms bijzondere) persoonsgegevens. Dit verrijkte signaal zal naar de instantie(s) worden doorgestuurd die het meest geëigend is/zijn om dit signaal te ontvangen. Wanneer de gemeente een dergelijk signaal ontvangt, kan een gemeente sneller en effectiever optreden dan voorheen. Daarbij kan worden gedacht aan het instellen van een materiële controle of een fraudeonderzoek naar de betreffende (rechts)persoon.

Is de fraude voldoende vastgesteld, dan heeft de gemeente de mogelijkheid om maatregelen te treffen. Daarbij kan worden gedacht aan het stoppen, intrekken of herzien van een persoonsgebonden budget, het kritisch bekijken van contracten met de zorgaanbieder, het opschorten of in het geheel stoppen van betalingen aan de zorgaanbieder en of terugvorderen van onverschuldigde betalingen.

Bron: wetsvoorstel bevorderen samenwerking en rechtmatige zorg (KS 35515)

Share This